百日咳

百日咳(pertussis，whooping cough)是小兒常見的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌是本病的致病菌。

其特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸氣吼聲，病程較長，可達數(shù)周甚至3個月左右，故有百日咳之稱。

幼嬰患本病時易有窒息、肺炎，腦病等并發(fā)癥，病死率高。

近年來幼嬰及成人發(fā)病有增多趨勢。

癥狀

根據(jù)接觸史及典型的痙咳期表現(xiàn)，如無典型痙咳者可結(jié)合典型血象改變，均可作出臨床診斷，病原學(xué)診斷有賴于細菌培養(yǎng)和特異的血清學(xué)檢查，對各年齡組不明原因的持續(xù)性咳嗽，特別有痙咳癥狀者，均需考慮本病的可能，作進一步的檢測。

潛伏期3～21天，平均7～10天，典型臨床經(jīng)過分3期。

1.卡他期或稱痙咳前期起病時有咳嗽，打噴嚏，流涕，流淚，有低熱或中度發(fā)熱，類似感冒癥狀，3～4天后癥狀消失，熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為重，此期傳染性最強，可持續(xù)7～10天，若及時治療，能有效地控制本病的發(fā)展。

2.痙咳期卡他期未能控制，患者出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，其特點是頻繁不間斷的短咳10余聲，如呼氣狀態(tài)，最后深長呼氣，此時由于咳嗽而造成胸腔內(nèi)負壓，加之吸氣時，聲帶仍處于緊張狀態(tài)，空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發(fā)出一種雞鳴樣高音調(diào)的吸氣聲，接著又是一連串陣咳，如此反復(fù)發(fā)作，一次比一次加劇，直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內(nèi)容物而止，痙咳發(fā)作前有誘因，發(fā)作時常有喉癢，胸悶等不適預(yù)兆，患兒預(yù)感痙咳來臨時，表現(xiàn)恐懼，痙咳發(fā)作時表情是痛苦的，痙咳時由于胸腔內(nèi)壓力增加，上腔靜脈回流受阻，頸靜脈怒張，眼瞼及顏面充血水腫，口唇發(fā)紺，眼結(jié)膜充血，如毛細血管破裂可引起球結(jié)膜下出血及鼻出血，有的患者舌向齒外伸，與門齒摩擦，常見有舌系帶潰瘍，有的患者因陣咳，腹壓增高使大小便失禁及出現(xiàn)疝癥，此期如無并發(fā)癥發(fā)生，一般持續(xù)2～6周，也有長達2個月或以上，嬰幼兒和新生兒百日咳癥狀比較特殊，無典型痙咳，由于聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發(fā)生呼吸暫停，因缺氧而出現(xiàn)發(fā)紺，甚至于抽搐，亦可因窒息而死亡，成人或年長兒童，百日咳癥狀輕，而且不典型，主要表現(xiàn)為干咳，無陣發(fā)性痙咳，白細胞和淋巴細胞增加不明顯，大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。

3.恢復(fù)期陣發(fā)性痙咳次數(shù)逐漸減少至消失，持續(xù)2～3周好轉(zhuǎn)痊愈，若有并發(fā)肺炎，肺不張等常遷延不愈，可長達數(shù)周之久。支氣管肺炎是常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在痙咳期，還可并發(fā)百日咳腦病，患者意識障礙，驚厥，但腦脊液無變化。

病因

(一)發(fā)病原因

病原菌是鮑特菌屬(Bordetella)中的百日咳鮑特菌(B.pertussis)，常稱百日咳桿菌，已知鮑特菌屬有四種桿菌，除百日咳鮑特菌外還有副百日咳鮑特菌(B.parapertussis)，支氣管敗血鮑特菌(B.bronchiseptica)和鳥型鮑特菌(B.avium)，鳥型鮑特菌一般不引起人類致病，僅引起鳥類感染，百日咳桿菌長約1.0～1.5μm，寬約0.3～0.5μm，有莢膜，不能運動，革蘭染色陰性，需氧，無芽孢，無鞭毛，用甲苯胺藍染色兩端著色較深，細菌培養(yǎng)需要大量(15%～25%)鮮血才能繁殖良好，故常以鮑-金(Border-Gengous)培養(yǎng)基(即血液，甘油，馬鈴薯)分離菌落，百日咳桿菌生長緩慢，在35～37℃潮濕的環(huán)境中3～7天后，一種細小的，不透明的菌落生長，初次菌落隆起而光滑，為光滑(S)型，又稱I相細菌，形態(tài)高低一致，有莢膜和較強的毒力及抗原性，致病力強，如將分離菌落在普通培養(yǎng)基中繼續(xù)培養(yǎng)，菌落由光滑型變?yōu)榇植?R)型，稱Ⅳ相細菌，無莢膜，毒力及抗原性丟失，并失去致病力，Ⅱ相，Ⅲ相為中間過渡型，百日咳桿菌能產(chǎn)生許多毒性因子，已知有五種毒素：

①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳桿菌細胞壁中一種蛋白質(zhì)，過去稱作為白細胞或淋巴細胞增多促進因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor，LPE)，組胺致敏因子(histamin sensitizing factor，HSF)，胰島素分泌活性蛋白(insulin activating protein，IAP)，百日咳外毒素由五種非共價鏈亞單位(S1～S5)所組成，亞單位(S2～S5)為無毒性單位，能與宿主細胞膜結(jié)合，通過具有酶活力的亞單位S1介導(dǎo)毒性作用，S1能通過腺苷二磷酸(ADP)-核糖轉(zhuǎn)移酶的活力，催化部分ADP-核糖從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分離出來，轉(zhuǎn)移至細胞膜抑制鳥苷三磷酸(CTP)結(jié)合即G蛋白合成，導(dǎo)致細胞變生，同時還能促使淋巴細胞增高，活化胰島細胞及增強免疫應(yīng)答。

②耐熱的內(nèi)毒素(endotoxin，ET)，100℃ 60min只能部分破壞，180℃才能滅活，此毒素能引起機體發(fā)熱及痙咳。

③不耐熱毒素(HLT)這種毒素加熱55℃ 30min后能破壞其毒性作用，此毒素抗體對百日咳桿菌感染無保護作用。

④氣管細胞毒素(TCT)：能損害宿主呼吸道纖毛上皮細胞，使之變性，壞死。

⑤腺苷環(huán)化酶毒素(ACT)：存在百日咳桿菌細胞表面的一種酶，此酶進入吞噬細胞后被調(diào)鈣蛋白所激活，催化cAMP的生成，干擾吞噬作用，并抑制中性粒細胞的趨化和吞噬細胞殺菌能力，使其能持續(xù)感染，ACT也是一種溶血素，能起溶血作用，百日咳的重要抗原是百日咳菌的兩種血凝活性抗原，一種為絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin，F(xiàn)HA)，因來自菌體表面菌毛故又稱菌毛抗原，F(xiàn)HA在百日咳桿菌黏附于呼吸道上皮細胞的過程中起決定作用，為致病的主要原因，實驗發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HA免疫小鼠能對抗百日咳桿菌致死性攻擊，因此FHA為保護性抗原，另一種凝集原(aggluginogens，AGG)為百日咳桿菌外膜及菌毛中的一種蛋白質(zhì)成分，主要含1，2，3三種血清型凝血因子，AGG-1具有種特異性;AGG-2，3具有型特異性，通過檢測凝集原的型別來了解當(dāng)?shù)亓餍星闆r，目前認為這兩種血凝素抗原相應(yīng)抗體是保護性抗體，百日咳桿菌根據(jù)不耐熱凝集原抗原性不同分為七型凝集原，1型凝集原為所有百日咳桿菌均具備，7型凝集原為鮑特菌屬(包括副百日咳桿菌，支氣管敗血性桿菌)所共有，2～6型以不同的配合將百日咳桿菌分為不同血清型，測定血清型主要是研究流行時菌株的血清型和選擇特殊血清型菌株生產(chǎn)菌苗，此外，副百日咳桿菌與百日咳桿菌無交叉免疫，亦可引起流行，百日咳桿菌對外界理化因素抵抗力弱，55℃經(jīng)30min即被破壞，干燥數(shù)小時即可殺滅，對一般消毒劑敏感，對紫外線抵抗力弱，但在0～10℃存活較長。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制

百日咳發(fā)病機制不甚清楚，很可能是百日咳毒素對機體綜合作用的結(jié)果，當(dāng)細菌隨空氣飛沫浸入易感者的呼吸道后，細菌的絲狀血凝素黏附于咽喉至細支氣管黏膜的纖毛上皮細胞表面;繼之，細菌在局部繁殖并產(chǎn)生多種毒素如百日咳外毒素，腺苷環(huán)化酶等引起上皮細胞纖毛麻痹和細胞變性，使其蛋白合成降低，上皮細胞壞死脫落，以及全身反應(yīng)，由于上皮細胞的病變發(fā)生和纖毛麻痹使小支氣管中黏液及壞死上皮堆聚潴留，分泌物排出受阻，不斷刺激呼吸道的周圍神經(jīng)，傳入大腦皮質(zhì)及延髓咳嗽中樞，反射性引起痙攣性咳嗽，由于長期刺激使咳嗽中樞形成興奮灶，以致非特異性刺激，如進食，咽部檢查，冷風(fēng)，煙霧以及注射疼痛等，均可引起反射性的痙咳，恢復(fù)期間亦可因哭泣及其他感染，誘發(fā)百日咳樣痙咳，近來研究表明百日咳發(fā)生機制與百日咳桿菌毒素類物質(zhì)損害宿主細胞免疫功能有關(guān)，CD4 T細胞和Th1細胞分泌的細胞因子所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，在百日咳桿菌感染中起重要作用。

2.病理解剖 百日咳桿菌侵犯鼻咽，喉，氣管，支氣管黏膜，可見黏膜充血，上皮細胞的基底部有多核白細胞，單核細胞浸潤及部分細胞壞死，支氣管及肺泡周圍間質(zhì)除炎癥浸潤外，可見上皮細胞胞質(zhì)空泡形成，甚至核膜破裂溶解，壞死，脫落，但極少波及肺泡，若分泌物阻塞可引起肺不張 ，支氣管擴張 ，有繼發(fā)感染者，易發(fā)生支氣管肺炎 ，有時可有間質(zhì)性肺炎，若發(fā)生百日咳腦病，鏡檢或肉眼可見腦組織充血水腫 ，點狀出血，皮質(zhì)萎縮，神經(jīng)細胞變性，腦水腫等改變，此時?？梢姷礁闻K脂肪浸潤等變化。

預(yù)防

1.控制傳染源：在流行季節(jié)，若有前驅(qū)癥狀應(yīng)及早抗生素治療。

2.切斷傳播途徑：由于百日咳桿菌對外界抵抗力較弱，無需消毒處理，但應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)，衣物在陽光下曝曬，對痰液及口鼻分泌物則應(yīng)進行消毒處理。

檢查

1.血液檢查

在卡他期末及痙咳早期白細胞計數(shù)高達(20～40)×109/L，最高可達100×109/L，分類淋巴細胞在60%以上，亦有高達90%以上者。

2.細菌培養(yǎng)

目前認為鼻咽拭培養(yǎng)法優(yōu)于咳碟法，培養(yǎng)越早則陽性率越高，卡他期培養(yǎng)陽性率可達90%，發(fā)病第3～4周陽性率僅50%，在陣咳時或陣咳后采樣陽性率較高，若培養(yǎng)基中含青霉素可以減少其他細菌生長，更有利于百日咳桿菌的生長。

3.血清學(xué)檢查

(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗：目前多采用百日咳桿菌毒素和絲狀血凝素作抗原來檢測百日咳特異性IgM抗體，可作為早期診斷，陽性率達70%，恢復(fù)期血清陽性率增高，尤其對細菌培養(yǎng)陰性者更有意義。

(2)酶聯(lián)斑點蛋白印跡法：采用抗百日咳毒素單克隆抗體進行酶聯(lián)斑點蛋白印跡法檢測百日咳患者鼻咽分泌物中百日咳毒素，特異性高，可作為早期診斷。

(3)單克隆抗體菌落印跡法：抗百日咳桿菌脂多糖和絲狀血凝素單克隆抗體菌落印跡ELISA檢測百日咳桿菌，48h即可在硝化纖維素膜上出現(xiàn)清晰藍色斑點陽性印跡反應(yīng)，可作為早期診斷。

(4)熒光抗體法：應(yīng)用鼻咽拭分泌物涂片 ，然后加上吸附熒光的高價百日咳抗血清，30min后在熒光顯微鏡下觀察病原菌，適用于快速診斷，早期患者75%～80%陽性，但有假陽性，故不能代替培養(yǎng)法。

4.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)

檢查應(yīng)用鼻咽吸出物進行PCR檢查，是一種快速，敏感性和特異性均很高的檢查百日咳抗原的方法，尤其是對非典型患者，病初用過抗生素者或者有過免疫接種者PCR檢查有重要價值。

5.支氣管肺炎者X線胸片示肺紋理增多，并夾雜點片狀陰影。

治療

提高人群免疫力：

目前已用于預(yù)防接種的百日咳菌苗有全細胞菌苗和無細胞菌苗，全細胞菌苗為常規(guī)菌苗;即百日咳、白喉、破傷風(fēng)(DTP)制劑，用量每0.5ml內(nèi)含百日咳4個保護單位。3～6個月嬰兒進行基礎(chǔ)免疫，皮下0.5，1.0，1.0ml，共3次，每次間隔4周。

流行期時1個月嬰兒即可接受疫苗，1～2歲時再加強肌內(nèi)注射。DTP菌苗亦有人提倡正常嬰兒和兒童2月齡進行第1次，4月齡第2次，6月齡第3次，15個月第4次，4～6歲第5次。由于年長兒或成人免疫力降低仍可感染百日咳，7歲以后每10年進行1次。該菌苗對出生時有外傷史、過敏史、家族中有精神神經(jīng)病史、本人有驚厥史、進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病及存在急性感染時禁忌接種百日咳菌苗。一般接種后在局部注射處有疼痛，輕度或中等度發(fā)熱等癥狀，極少者在接種后數(shù)日至數(shù)周后出現(xiàn)驚厥等腦部癥狀。

藥物預(yù)防：

對嬰幼兒及體弱小兒，未經(jīng)預(yù)防接種而與百日咳患者密切接觸者，可選用百日咳免疫球蛋白2.5ml肌內(nèi)注射，或恢復(fù)期血清10～20ml肌內(nèi)注射，5～7天重復(fù)注射1次，連續(xù)3次，可使其暫不發(fā)。

護理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質(zhì)的互補作用。

并發(fā)癥

多見于小兒，成人中少見。

1.支氣管肺炎 為最常見的并發(fā)癥，多為繼發(fā)感染所致，可發(fā)生在病程中任何時期，但以痙咳期多見，發(fā)生支氣管肺炎 時，陣發(fā)性痙咳可暫時消失，而體溫突然升高，呼吸淺而快，口唇發(fā)紺，肺部出現(xiàn)啰音，外周血白細胞升高，以中性粒細胞升高為主，X線胸片檢查可見肺炎病變。

2.肺不張 肺不張是由支氣管或細支氣管被黏稠分泌物部分堵塞，多見于肺中葉和下葉，可能與中葉分泌物引流不暢有關(guān)。

3.肺氣腫 及皮下氣腫 由于痙咳及分泌物阻塞，可導(dǎo)致肺氣腫，當(dāng)肺泡高壓，肺泡破裂可引起肺間質(zhì)氣腫，通過氣管筋膜下產(chǎn)生頸部皮下氣腫，通過肺門可引起縱隔氣腫 ，通過胸膜臟層可產(chǎn)生氣胸 。

4.百日咳腦。