子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌(carcinoma of endometrium)又稱子宮體癌，是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，絕大多數(shù)為腺癌。
為女性生殖道常見(jiàn)叁大惡性腫瘤之一，高發(fā)年齡為58～61歲，約占女性癌癥總數(shù)的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20～30%，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，與宮頸癌比較，己趨于接近甚至超過(guò)。

癥狀

1.癥狀 極早期無(wú)明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血，陰道排液，疼痛等。
(1)陰道流血：
主要表現(xiàn)為絕經(jīng) 后陰道流血，量一般不多，尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂。
(2)陰道排液：
多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭，因陰道排液異常就診者約占25%。
(3)下腹疼痛 及其他：
若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿 ，出現(xiàn)下腹脹 痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛，晚期可出現(xiàn)貧血 ，消瘦 及惡病質(zhì) 等相應(yīng)癥狀。
2.體征 早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血，癌灶浸潤(rùn)周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié) 狀物。
根據(jù)以上癥狀，再進(jìn)行輔助檢查，是否為子宮內(nèi)膜癌多可確診，因此婦女應(yīng)隨時(shí)注意自己月經(jīng)的變化，注意陰道分泌物的性狀;一旦出現(xiàn)癥狀，及早到醫(yī)院檢查。

病因

無(wú)排卵型功血（20%）：
如伴有無(wú)排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長(zhǎng)期月經(jīng)紊亂，使子宮內(nèi)膜持續(xù)受雌激素刺激，無(wú)孕酮對(duì)抗或孕酮不足，子宮內(nèi)膜缺少周期性改變，而長(zhǎng)期處于增生狀態(tài)。
不育（12%）：
不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性明顯升高，在子宮內(nèi)膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史，這些患者因不排卵或少排卵，導(dǎo)致孕酮缺乏或不足，使子宮內(nèi)膜受到雌激素持續(xù)性刺激，妊娠期間胎盤產(chǎn)生雌，孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)的妊娠期改變;哺乳期，由于下丘腦和垂體的作用，使卵巢功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜免于受雌激素刺激，而不孕者，尤其是因無(wú)排卵引起的不孕，使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于增生狀態(tài)。
肥胖（16%）：
過(guò)度的肥胖可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌發(fā)生，對(duì)于女性朋友來(lái)說(shuō)脂肪過(guò)多將增加雌激素的儲(chǔ)存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。
這種游離的具有活性雌酮增加，可能是子宮內(nèi)膜癌的致癌因子，或促癌因子。
晚絕經(jīng)（8%）：
據(jù)有關(guān)報(bào)道，絕經(jīng)年齡>52歲者子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性是45歲以前絕經(jīng)者的1.5～2.5倍，晚絕經(jīng)者后幾年并無(wú)排卵，只是延長(zhǎng)了雌激素作用時(shí)間。
初潮晚(初潮延遲)對(duì)子宮內(nèi)膜癌是個(gè)保護(hù)作用，尤其對(duì)絕經(jīng)前的婦女，初潮晚可使內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性減少50%，初潮延遲可以減少雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜持續(xù)性的刺激作用。
多囊卵巢綜合征（15%）：
在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19%～25%患有多囊卵巢綜合征，多囊卵巢綜合征的患者卵巢濾泡持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但不能成熟而達(dá)到排卵，使子宮內(nèi)膜處于持續(xù)的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的調(diào)節(jié)和周期性內(nèi)膜脫落，導(dǎo)致內(nèi)膜發(fā)生增生改變，多囊卵巢綜合征的患者體內(nèi)雄激素水平也增高，比一般人約增高3～4倍，而雄激素可轉(zhuǎn)化為雌酮，導(dǎo)致內(nèi)膜增生或增殖癥，進(jìn)而可發(fā)生不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌，患多囊卵巢綜合征的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍。
卵巢腫瘤（13%）：
產(chǎn)生雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，約25%的純泡膜細(xì)胞瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

預(yù)防

子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防主要針對(duì)于發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素：
1、開(kāi)展防癌宣傳普查，加強(qiáng)衛(wèi)生醫(yī)學(xué)知識(shí)，教育有更年期異常出血，陰道排液，合并肥胖，高血壓 或糖尿病 的婦女，要提高警惕，及時(shí)就醫(yī)，早期診斷。
2、治療癌前病史，對(duì)子宮內(nèi)膜有增長(zhǎng)生過(guò)長(zhǎng)，特別是有不典型增生患者，應(yīng)積極給予治療，嚴(yán)密隨診，療效不好者及時(shí)手術(shù)切除子宮，若患者已有子女，或無(wú)生育希望或年齡較大者，可不必保守治療，直接切除子宮。
3、有婦科良性疾病時(shí)，最好不采用放療，以免誘發(fā)腫瘤。
4、嚴(yán)格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進(jìn)行替代治療，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，同時(shí)應(yīng)用孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。
5、對(duì)有高危因素的人群應(yīng)有密切隨訪或監(jiān)測(cè)：
子宮內(nèi)膜癌患者在治療后應(yīng)密切定期隨訪，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)復(fù)發(fā)，約75%～95%復(fù)發(fā)是在術(shù)后2～3年內(nèi)，常規(guī)隨訪應(yīng)包括詳細(xì)病史(包括任何新的癥狀)，盆腔的檢查，陰道細(xì)胞學(xué)涂片，X光胸片，血清CA125檢測(cè)及血常規(guī)，血化學(xué)檢查等，必要時(shí)可作CT及MRI檢查，一般術(shù)后2～3年內(nèi)每3月隨訪1次，3年后可每6個(gè)月1次，5年后1年1次，95%復(fù)發(fā)病例均可經(jīng)臨床檢查，陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及血清CA125檢查發(fā)現(xiàn)。

檢查

一.細(xì)胞學(xué)檢查 子宮頸刮片，陰道后穹隆涂片 及子宮頸管吸片取材做細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷子宮內(nèi)膜癌的陽(yáng)性率不高，分別為50%，65%及75%，老年婦女宮頸管狹窄致使內(nèi)膜脫落細(xì)胞較難排除宮頸，且易溶解變性，近年來(lái)在細(xì)胞學(xué)取材方法上有新的進(jìn)展，如內(nèi)膜沖洗，尼龍網(wǎng)內(nèi)膜刮取及宮腔吸引涂片法等，后者準(zhǔn)確率可達(dá)90%，但操作較復(fù)雜，陽(yáng)性也僅有篩選檢查的作用，不能作確診依據(jù)，故臨床檢查應(yīng)用價(jià)值有限。
二.病理組織學(xué)檢查 子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查是確診內(nèi)膜癌的依據(jù)，也是了解病理類型，細(xì)胞分化程度惟一方法，組織標(biāo)本采取是影響病理組織學(xué)檢查準(zhǔn)確性的重要問(wèn)題，常用的子宮內(nèi)膜標(biāo)本采取方法：
①子宮內(nèi)膜活檢 ;②宮頸管搔刮;③分段診刮，以分段診刮為最常用和有價(jià)值的方法，消毒鋪蓋后，首先用宮頸小刮匙搔刮頸管取宮頸管組織;再用探條，探測(cè)宮腔深度，最后進(jìn)行宮腔全面搔刮，應(yīng)將宮頸管及宮腔刮出之全部組織固定后分送病理組織學(xué)檢查，分段診刮的優(yōu)點(diǎn)是可鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸管腺癌，也可明確宮內(nèi)膜癌是否累及子宮頸管，協(xié)助臨床分期(Ⅰ，Ⅱ期)，為治療方案的制定提供依據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)注意嚴(yán)格遵守手術(shù)操作步驟，避免宮頸管內(nèi)和宮腔刮出物流漏及混雜，在協(xié)助分期方面，子宮內(nèi)膜癌診刮標(biāo)本診斷宮頸癌有無(wú)受累有一定困難，婦產(chǎn)科病理醫(yī)師的臨檢水平及經(jīng)驗(yàn)在一定程度上將會(huì)影響分段診斷的準(zhǔn)確性，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道69例內(nèi)膜癌分段診斷病理標(biāo)本與術(shù)后子宮切除標(biāo)本病理比較，在診斷宮頸有無(wú)受累假陽(yáng)性率34.5%，假陰性率12.68%(總誤差率為47.2%)，對(duì)宮腔內(nèi)有明顯病灶者則以宮腔活檢(吸刮)及宮頸管搔刮為最簡(jiǎn)便，門診可行之。
三.影像學(xué)檢查1.宮腔鏡檢查 目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，國(guó)內(nèi)以纖維宮腔鏡應(yīng)用最廣泛，經(jīng)絕后陰道流血患者中約20%為子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶并準(zhǔn)確取活檢，可提高活檢確診率，避免常規(guī)診刮漏診，并可提供病變范圍，宮頸管有無(wú)受累等信息，協(xié)助術(shù)前正確進(jìn)行臨床分期，但因?qū)m腔鏡檢查時(shí)多要注入膨?qū)m液，有可能經(jīng)輸卵管流入盆腔內(nèi)，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，影響預(yù)后，此點(diǎn)應(yīng)引起注意。
2.膀胱鏡，直 腸鏡 檢查 對(duì)有否腫瘤侵犯有重要意義，但應(yīng)有活檢證實(shí)，才能確診為膀胱或直腸受累。
四.淋巴造影 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌主要播散途徑，文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移率為10.6%，Ⅱ期為36.5%，淋巴造影可用在術(shù)前檢查預(yù)測(cè)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，但操作較復(fù)雜，穿刺困難，臨床上較難以推廣應(yīng)用，自1989年FIG0新手術(shù)-病理分期應(yīng)用后，由手術(shù)病理檢查確定淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，能準(zhǔn)確判斷預(yù)后，淋巴造影選用范圍已比以前更小，CT，MRI等主要用于了解宮腔，宮頸病變，肌層浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)有無(wú)長(zhǎng)大(2cm以上)等，由于其費(fèi)用昂貴，尚未作為常規(guī)檢查使用，目前認(rèn)為MRI從影像學(xué)上提供子宮肌層浸潤(rùn)，腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等價(jià)值較大，可用以指導(dǎo)治療(FIGO，2003)。
五.B型超聲檢查 近年來(lái)B型超聲檢查發(fā)展較快，特別是經(jīng)陰道B型超聲檢查的廣泛應(yīng)用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷子宮內(nèi)膜病變方面有一定的進(jìn)展，經(jīng)陰道B超檢查可了解子宮大小 ，宮腔形狀，宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物，子宮內(nèi)膜厚度，肌層有無(wú)浸潤(rùn)及深度(Sahakian，1991)，為臨床診斷及病理取材(宮腔活檢，或診刮)提供參考，經(jīng)絕后婦女子宮出血，可根據(jù)經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果選擇進(jìn)一步確診方法。
據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道測(cè)定萎縮性子宮內(nèi)膜平均厚度為3.4mm±1.2mm，內(nèi)膜癌為18.2mm±6.2mm，并認(rèn)為絕經(jīng)后出血患者若經(jīng)陰道B超檢查內(nèi)膜厚度<5mm者，可不作診斷性刮宮，若B超檢查確定局部小贅生物可選用宮腔鏡下活檢，若顯示宮腔內(nèi)有大量贅生物，內(nèi)膜邊界不清，不完整，或肌層明顯變薄或變形，則以簡(jiǎn)單宮腔內(nèi)膜活檢為宜。
近10年大量的臨床研究已表明，以往認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌是簡(jiǎn)單，易治的看法是錯(cuò)誤的，若按分期比較，同期別內(nèi)膜癌與卵巢癌同樣難治，同樣需要婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)統(tǒng)一的規(guī)范治療，對(duì)高危人群如LynchⅡ綜合征患者行宮腔鏡檢查或活檢有助于早期診斷外，目前尚無(wú)有效的篩查方法，Karlsson等(1995)報(bào)道對(duì)1168例婦女行經(jīng)陰道B型超聲檢查與診刮及宮內(nèi)膜活檢結(jié)果比較，子宮內(nèi)膜厚度以5mm厚度為閾值，其陰道預(yù)測(cè)為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87%，敏感性100%，且有無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便之優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用。

治療

治療應(yīng)根據(jù)子宮大小、肌層是否被癌浸潤(rùn)、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況等而定。
主要的治療為手術(shù)、放療及藥物治療，可單用或綜合應(yīng)用。
1.手術(shù)治療為首選的治療方法，尤其對(duì)早期病例。
Ⅰ期患者應(yīng)行子宮次根治術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣和(或)清掃術(shù):①病理類型為透明細(xì)胞癌，漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣癌。
②侵犯肌層深度≥1/2。
③腫瘤直徑>2cm。
Ⅱ期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。
當(dāng)進(jìn)入腹腔后應(yīng)立即取腹水，若無(wú)腹水則注人生理鹽水200ml沖洗腹腔，取腹水或腹腔沖洗液離心沉淀后找癌細(xì)胞。
2.手術(shù)加放射治療Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤(rùn)，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放射治療，60Co或直線加速器外照射。
Ⅲ、Ⅳ期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或體外照射。
腔內(nèi)放療結(jié)束后1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。
體外照射結(jié)束4周后進(jìn)行手術(shù)。
3.放射治療腺癌雖對(duì)放射線不敏感，但在老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)與Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術(shù)者均可考慮放射治療，仍有一定效果。
放療應(yīng)包括腔內(nèi)照射及體外照射。
腔內(nèi)照射多用137Cs、60Co等，體外照射多用60Co及直線加速器。
Ra已廢棄不用。
4.孕激素治療對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年羥、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療。
各種人工合成的孕激素制劑如甲羥孕酮、己酸孕酮等均可應(yīng)用。
用藥劑量要大，甲羥孕酮200～400mg/d；己酸孕酮500mg，每周2次，至少用10～12周才能評(píng)價(jià)有無(wú)效果。
其作用機(jī)制可能是直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA和RNA的復(fù)制，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。
對(duì)分化好、生長(zhǎng)緩慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，孕酮治療效果較好。
副反應(yīng)較輕，可引起水鈉潴留、浮腫、藥物性肝炎等，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)。
5.抗雌激素制劑治療他莫西芬，為一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素作用。
也可用以治療內(nèi)膜癌。
其適應(yīng)證與孕激素治療相同。
一般劑量為10～2Omg，每日口服2次，長(zhǎng)期或分療程應(yīng)用。
他莫西芬有促使孕激素受體水平升高的作用，受體水平低的患者可先服他莫西芬使孕激素受體含量上升后，再用孕激素治療或兩者同時(shí)應(yīng)用可望提高療效。
副反應(yīng)有潮熱、畏寒、急躁等類似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn);骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降;其他副反應(yīng)可有頭暈、惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道少量流血、閉經(jīng)等。
6.化療晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者可考慮使用化療，常用的化療藥物有阿霉素、氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)等;可以單獨(dú)應(yīng)用，也可幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用，也可與孕激素合并應(yīng)用。

護(hù)理

子宮內(nèi)膜癌飲食宜忌宜1、強(qiáng)酸性食品：
蛋黃、奶酪、白糖做的西點(diǎn)或柿子、烏魚(yú)子、柴魚(yú)等。
2、中酸性食品：
火腿、培根、雞肉、鮪魚(yú)、豬肉、鰻魚(yú)、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉等。
3、弱酸性食品：
白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章魚(yú)，泥鰍。
4、弱堿性食品：
紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍(lán)菜、洋蔥、豆腐等。
5、中堿性食品：
蘿卜干、大豆、紅蘿卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。
6、強(qiáng)堿性食品：
恰瑪古、葡萄、茶葉、海帶芽、海帶，檸檬等。
忌1、不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚(yú)、咸魚(yú)、黑魚(yú)等發(fā)物。
2、忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物及飲料。
3、禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。
食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)1、冬瓜子飲：
冬瓜子30克搗爛，入冰糖30克，放碗中，沖入沸水300毫升，文火隔水燉熟。
服1劑/日，7日/療程。
2、田七藕蛋羹：
田七(三七)粉5克、雞蛋1個(gè)調(diào)成糊。
鮮蓮藕250克切碎，絞汁(約30毫升)，加水30毫升，煮沸后入田七粉蛋糊，加鹽適量。
服1次/日。
主治瘀熱型子宮內(nèi)膜癌。
3、白果冬瓜子湯：
白果10個(gè)、冬瓜子30克、蓮子肉15克、胡椒1.5克同入鍋，加水2升，武火煮沸后改文火燉至白果、蓮子爛熟。
分服，2～3次/日，1劑/日。
功能健脾利濕，止帶。
主治子宮內(nèi)膜癌;癥見(jiàn)帶下不止。
4、羊泉棗湯：
羊泉30克、紅棗10個(gè)加水煎服。
1劑/日。
功能清熱解毒。
主治熱毒型子宮內(nèi)膜癌。
5、阿膠杞子粥：
枸杞子20克、粳米60克加水500毫升煮粥，熟后入阿膠20克使其溶化，再煮2～3分鐘。
服1次/日，15日/療程。
可長(zhǎng)期服。
主治子宮內(nèi)膜癌術(shù)后貧血。
6、苦瓜茶：
鮮苦瓜1個(gè)上端切開(kāi)，去瓤，入綠茶適量，瓜懸于通風(fēng)處陰于。
然后將陰干的苦瓜外部洗凈、擦干，連同茶葉切碎，混勻。
10克/次，沸水沖泡，每日代茶飲。
功能清熱解毒，解暑，生津止渴。
主治子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌；癥見(jiàn)口干、口渴。

并發(fā)癥

常合并多囊卵巢綜合征，功能性子宮出血，子宮肌瘤及分泌雌激素的卵巢腫瘤等，合并嚴(yán)重感染出現(xiàn)急腹癥。