正常眼壓性青光眼

正常眼壓性青光眼又稱低眼壓性青光眼。是具有典型的青光眼性視乳頭損害和視野缺損，房角開(kāi)放，而眼壓始終在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常范圍內(nèi)的一種青光眼。多見(jiàn)于40歲以上者，單眼或雙眼發(fā)病。正常眼壓性青光眼是一種眼壓正常的開(kāi)角青光眼。致病因素復(fù)雜，其確切病因目前尚不清楚。許多研究表明該病與全身性心血管疾病、低血壓、貧血或其他血液方面的異常有關(guān)。

癥狀

除沒(méi)有眼壓升高外，正常眼壓性青光眼的臨床表現(xiàn)在各方面相似于HPG。
1.癥狀
正常眼壓青光眼的發(fā)病隱蔽，早期絕大多數(shù)無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，如眼酸，眼脹，眼痛，用眼容易疲勞等，患者常常由于其他原因就診，晚期當(dāng)視野嚴(yán)重缺損時(shí)，患者可主訴視力下降或視力障礙，由于這些患者眼壓正常，而且在不伴有其他眼病時(shí)，中心視力常較好，因此若不能對(duì)視盤，視杯，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及視野進(jìn)行詳細(xì)檢查及密切隨訪觀察則極易漏診，不少患者是因其他眼病就醫(yī)而進(jìn)行常規(guī)眼底檢查時(shí)或例行健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。部分NPG患者有近視性屈光不正，低血壓及其他全身性血管疾患，如：偏頭疼，糖尿病等，少數(shù)患者有血流動(dòng)力學(xué)危象，如休克，心肌梗死，大出血等造成的急性低血壓史，但是也有許多患者無(wú)上述病史，NPG患者的家族史研究較困難，但仍有許多研究報(bào)告了NPG患者具有較強(qiáng)的家族遺傳傾向，常有同一家族多例NPG和HPG患者，提示二者間存在某種尚不明了的關(guān)系。
2.體征
參照HPG，主要集中在下列4個(gè)方面：
(1)眼壓：正常眼壓性青光眼的眼壓雖然處于正常范圍，但具體水平不一，臨床上不同患者中眼壓水平既有接近正常范圍上界者，也有接近下界者，平均處于16mmHg附近，恰是正常群體眼壓范圍的均值，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)患者的眼壓接近上界，從生理學(xué)上看，眼壓是否正常，除絕對(duì)值外，還體現(xiàn)在晝夜曲線的波動(dòng)幅度和雙眼對(duì)稱性等方面，但迄今主要著重其最高值，關(guān)于眼壓峰值，多數(shù)認(rèn)為出現(xiàn)于夜間，原因在于睡眠狀態(tài)的體位致使鞏膜上靜脈壓升高，至于后2項(xiàng)指標(biāo)，從有限的臨床資料上看，患者晝夜眼壓的分布雙眼對(duì)稱，波動(dòng)形態(tài)呈單峰式曲線，最高值與最低值相差約4mmHg，正常眼壓性青光眼中眼壓的各種表現(xiàn)與一般人群正常眼壓的生理狀態(tài)完全一致，在疾病過(guò)程中保持正常和穩(wěn)定。
(2)眼底改變：眼底改變作為結(jié)構(gòu)性改變，包括視盤改變和RNFL改變2個(gè)方面，正常眼壓性青光眼相對(duì)于HPG，眼底改變有無(wú)異同，各家研究結(jié)果不一，正常眼壓性青光眼中視盤損害更多地表現(xiàn)為盤沿縮窄和切跡以及旁視盤脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(PPCA)和盤沿出血，從臨床上看，盤沿出血在正常眼壓性青光眼視盤損害中相對(duì)常見(jiàn)，有時(shí)是最早可見(jiàn)的一個(gè)體征，可以反復(fù)出現(xiàn)，多見(jiàn)于視盤的顳下或顳上盤沿區(qū)域，呈條片或火焰狀，騎跨于盤緣上，出血及其反復(fù)提示視神經(jīng)組織損害的發(fā)生或進(jìn)展，某些研究根據(jù)視盤表現(xiàn)將正常眼壓性青光眼分為2種情況：
①老年硬化型：主要見(jiàn)于伴有血管疾病的老年患者，盤沿呈蒼白淺斜坡?tīng)睢?/br>②局灶缺血型：盤沿有局灶性深切跡，位于上極或下極。
(3)視野損害：視野損害屬于功能性損害，正常眼壓性青光眼與HPG間視野損害在部位和形態(tài)上有無(wú)不同，迄今也無(wú)一致意見(jiàn)，正常眼壓性青光眼相對(duì)于HPG，早期視野缺損多呈局灶性，程度更致密，邊界更陡峭，部位更靠近甚至侵入中心固視區(qū)。
(4)虹膜角膜角：對(duì)于正常眼壓性青光眼，虹膜角膜角無(wú)疑是開(kāi)放的，從房水循環(huán)的病理生理學(xué)上分析，如果虹膜角膜角關(guān)閉作為原因預(yù)先存在，則不可能還有作為結(jié)果的“眼壓正?！?，應(yīng)注意虹膜角膜角開(kāi)放在解剖上存在既可以“寬”，也可以“窄”的2種情況。

病因

(一)發(fā)病原因
與遺傳因素，血管疾患以及局部解剖因素等有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常群體中眼壓的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示眼壓水平并非標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，而呈輕微左偏態(tài)，年齡大于40歲的人群中尤其如此，眼壓正常與否不再單純依據(jù)一般群體統(tǒng)計(jì)學(xué)正常范圍的含義，需要重視“個(gè)體耐受眼壓”，因此，對(duì)于任一患者，正常眼壓規(guī)定為不超過(guò)正常群體眼壓統(tǒng)計(jì)學(xué)的上限界值，具有很強(qiáng)的人為性，進(jìn)而，同時(shí)考慮到正常范圍的跨度為10～21mmHg(上限是下限的2倍)，采用其上限衡量所有患者的眼壓正常與否，顯然是有失于偏頗的。正常眼壓性青光眼使“眼壓升高與視神經(jīng)損害間因果關(guān)系”的傳統(tǒng)理論受到挑戰(zhàn)，從而被視為血管或缺血學(xué)說(shuō)的支持者，但缺血學(xué)說(shuō)自身在病理生理學(xué)上對(duì)視神經(jīng)的特征性損害也不能給出合理的解釋，或許血管性病變的作用僅僅在于降低了視神經(jīng)對(duì)壓力性損害的抵抗能力，近年的基礎(chǔ)研究表明，視神經(jīng)損害的病理改變實(shí)質(zhì)上為視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞凋亡，而臨床研究表明，正常眼壓性青光眼中視神經(jīng)損害也是眼壓依賴性的，分析迄今的多種研究成果認(rèn)為：視盤篩板的組織學(xué)差異及其發(fā)育性缺陷和退行性改變及其與眼壓間關(guān)系的失衡可能是正常眼壓性青光眼視神經(jīng)損害發(fā)生的起始因素，即：篩板上下兩區(qū)域結(jié)構(gòu)薄弱以致不能承受正常水平的眼壓，導(dǎo)致此處發(fā)生軸漿傳輸阻滯，進(jìn)而引起腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子剝奪，結(jié)果啟動(dòng)上下弓形區(qū)內(nèi)節(jié)細(xì)胞的凋亡，在眼底的解剖形態(tài)學(xué)上呈現(xiàn)為上下弓形區(qū)內(nèi)神經(jīng)纖維層缺損以及視盤上下盤沿的縮窄和視杯縱向的擴(kuò)大加深，而在功能上呈現(xiàn)為相應(yīng)部位和形態(tài)的視野缺損。關(guān)于正常眼壓性青光眼的致病基因，2002年發(fā)現(xiàn)了視神經(jīng)病變誘導(dǎo)蛋白基因(optineurin，OPTN)，基因位點(diǎn)為10p13，此外1998年發(fā)現(xiàn)的GLCIE，屬于眼壓正常的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，基因位點(diǎn)為10p14～p15。

預(yù)防

1.注意適當(dāng)休息，勿過(guò)勞掌握動(dòng)靜結(jié)合，休息好，有利于身體的恢復(fù);運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。
2.繼續(xù)服用藥物，做好護(hù)理。
3.保持良好的心態(tài)非常重要，保持心情舒暢，有樂(lè)觀、豁達(dá)的精神、堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。不要恐懼，只有這樣，才能調(diào)動(dòng)人的主觀能動(dòng)性，提高機(jī)體的免疫功能。
4.適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給，在如今的生活條件下，不宜過(guò)多強(qiáng)調(diào)高糖、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。但營(yíng)養(yǎng)的搭配要平衡，葷素搭配，多吃蔬菜、水果、肉類、蛋奶類等，其攝入量依人的胖瘦來(lái)決定，嚴(yán)禁煙酒。

檢查

免疫學(xué)異常：NPG患者的免疫相關(guān)疾病發(fā)生率較高，如：甲狀腺功能低下，關(guān)節(jié)炎或雷諾病等，有人發(fā)現(xiàn)NPG患者異常補(bǔ)體因子較高，但也有一些學(xué)者的研究未能證實(shí)自家免疫性疾病與青光眼有關(guān)。
1.眼底熒光血管造影
眼底熒光血管造影(FFA)顯示大部分NPG患者都有視杯的充盈缺損，并且多呈節(jié)段性弱熒光，說(shuō)明存在視盤缺血，階段性熒光充盈缺損的部位常出現(xiàn)相應(yīng)的盤沿切跡及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損的部位，且視盤的充盈缺損出現(xiàn)在視野損害之前。
2.眼血流檢查
早期有學(xué)者報(bào)告NPG患者的眼動(dòng)脈壓，眼動(dòng)脈舒張壓低于可疑青光眼患者，也有報(bào)道說(shuō)NPG的舒張期灌注壓可能偏低，后來(lái)認(rèn)為NPG患者的眼動(dòng)脈壓和灌注壓與正常人并無(wú)明顯差別，且灌注壓易受血壓影響，而根據(jù)眼動(dòng)脈搏動(dòng)振幅和動(dòng)脈血流測(cè)出的睫狀脈絡(luò)膜血管的阻力更能反映血液供應(yīng)的情況，有研究表明NPG患者的眼脈搏振幅低于正常眼，其睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力高于正常人2～3倍，由于阻力增加而使血流減少，也有學(xué)者報(bào)告NPG患者的眼脈搏振幅與正常人沒(méi)有不同，目前關(guān)于NPG患者的眼血流情況尚無(wú)較一致的意見(jiàn)，各家報(bào)道結(jié)果也不很一致，但多數(shù)研究認(rèn)為NPG患者的眼血流量可能較正常人減少。
3.激發(fā)試驗(yàn)
NPG患者的激發(fā)試驗(yàn)有皮質(zhì)激素升壓試驗(yàn)和飲水試驗(yàn)及冷刺激激發(fā)視野檢查，冷刺激激發(fā)試驗(yàn)為比較患者正常情況下的視野與一只手或腳放入4℃冷水中10min后的視野，平均缺損下降10%為陽(yáng)性，約25%的NPG患者有陽(yáng)性反應(yīng)，因?yàn)榇嗽囼?yàn)可檢測(cè)血管的緊張性，因此可能有助于判別NPG患者使用血管擴(kuò)張藥是否有效。
4.其他眼部特點(diǎn)
NPG患者的近視特別是高度近視的患病率高于正常人及原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者，且眼球后段較正常人大，較長(zhǎng)的眼軸易使眼球壁硬度偏低，且傾向于有較大的杯盤比值，對(duì)青光眼損害的易感性也較大，高度近視患者由于眼球擴(kuò)大，視盤被不規(guī)則地牽拉，延伸，導(dǎo)致視盤形態(tài)異常，擴(kuò)大并發(fā)生傾斜，牽拉作用降低了篩板對(duì)眼壓損傷的耐受閾值，使介于或接近生理值的眼壓足以引發(fā)視盤及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維損害。
5.全身情況
(1)血壓：NPG患者的視神經(jīng)損害是否與血壓異常有關(guān)，目前尚無(wú)定論，NPG患者中低血壓特別是低舒張壓或正常血壓的人較其他類型的青光眼患者多見(jiàn)，NPG患者中有急性低血壓病史或血流動(dòng)力學(xué)危象的發(fā)生率比NPG對(duì)照組高。
(2)血管疾患：人們普遍認(rèn)為NPG與血管疾患有關(guān)，NPG患者的心腦血管疾病發(fā)生率明顯高于正常人，頸動(dòng)脈疾患(狹窄或鈣化)與NPG關(guān)系密切，通過(guò)測(cè)量頸動(dòng)脈與眼動(dòng)脈血流證實(shí)眼血流下降與視神經(jīng)損害有關(guān)，但兩者間的關(guān)系尚未十分明了。
(3)血液流變學(xué)：有研究表明NPG患者的全血黏稠度，血漿黏度及血細(xì)胞比容高于正常人，凝血及纖溶系統(tǒng)異常的發(fā)生率也較高，血液呈高凝狀態(tài)。

治療

治療
1、降眼壓治療：一般認(rèn)為眼壓降低至15mmhg以下，視野損害進(jìn)展速度可明顯不同。可選用降眼壓藥物、激光及手術(shù)等手段降低眼壓。
2、改善視盤的血液灌注：可以通過(guò)提高視盤供血、改善微循環(huán)，防止視神經(jīng)纖維的缺血損害，常用藥物包括血管擴(kuò)張藥物、鈣離子通道阻滯劑及中藥如銀杏葉制劑、血栓通、川芎嗪。
3、視神經(jīng)保護(hù)治療：目前無(wú)特效藥物，一般可選用維生素B6、B12，彌可保、熱休克蛋白激動(dòng)劑以及中藥制劑等。
預(yù)后
此病具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，通過(guò)降低眼壓僅能延緩疾病進(jìn)展，目前各種手段尚不能完全控制疾病進(jìn)展。

護(hù)理

1、忌煙：香煙中的有害物質(zhì)可以直接刺激呼吸道，煙霧會(huì)給周圍人群的健康帶來(lái)危害，所以，應(yīng)徹底杜絕煙草。
2、忌寒涼食物：寒冷食物會(huì)刺激腸胃，所以為了更好的恢復(fù)，應(yīng)少吃或不吃。
3、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋蔥、生蒜、胡椒粉等。

并發(fā)癥

視盤出血，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等。