潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)，簡(jiǎn)稱(chēng)潰結(jié)，病因尚未完全闡明，主要是侵及結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎性疾病，常始自左半結(jié)腸，可向結(jié)腸近端乃至全結(jié)腸，以連續(xù)方式逐漸進(jìn)展。臨床癥狀輕重不一，可有緩解與發(fā)作相交替，患者可僅有結(jié)腸癥狀，也可伴發(fā)全身癥狀。

癥狀

1.類(lèi)型 按臨床表現(xiàn)和過(guò)程可分4型。
(1)初發(fā)型：癥狀輕重不一，既往無(wú)潰結(jié)史，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁詮?fù)發(fā)型或慢性持續(xù)型。
(2)慢性復(fù)發(fā)型：癥狀較輕，臨床上最多見(jiàn)，治療后常有長(zhǎng)短不一的緩解期，復(fù)發(fā)高峰多在春秋季，而夏季較少，在發(fā)作期結(jié)腸鏡檢查，有典型的潰結(jié)病變，而緩解期檢查僅見(jiàn)輕度充血 ，水腫 ，黏膜活檢為慢性炎癥，易誤為腸易激綜合征 ，有的患者可轉(zhuǎn)為慢性持續(xù)型。
(3)慢性持續(xù)型：起病后常持續(xù)有輕重不等的腹瀉 ，間斷血便，腹痛 及全身癥狀，持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，其間可有急性發(fā)作，本型病變范圍較廣，結(jié)腸病變呈進(jìn)行性，并發(fā)癥多，急性發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，需行手術(shù)治療。
(4)急性暴發(fā)型：國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，約占潰結(jié)的2.6%，國(guó)外報(bào)道占20%，多見(jiàn)于青少年，起病急驟，全身及局部癥狀均嚴(yán)重，高熱 ，腹瀉每天20～30次，便血 量多，可致貧血 ，脫水 與電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥 ，衰弱 消瘦 ，并易發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腸穿孔 及腹膜炎 ，常需緊急手術(shù)，病死率高。
2.主要癥狀 腹瀉或便秘 ，病初癥狀較輕，糞便表面有黏液，以后便次增多，重者每天排便10～30次，糞中?；煊心撗宛ひ?，可呈糊狀軟便，便血是較常見(jiàn)的癥狀，主要由于結(jié)腸黏膜局部缺血及溶解纖維蛋白的活力增加所致，一般為小量便血，重者可呈大量便血或血水樣便 ，腹痛多局限左下腹或下腹部，輕癥者亦可無(wú)腹痛，隨病情發(fā)展腹痛加劇，排便后可緩解，里急后重 系由于炎癥刺激直腸所致，并常有骶部不適，消化不良 時(shí)常表現(xiàn)厭食 ，飽脹，噯氣 ，上腹不適 ，惡心 ，嘔吐等，全身表現(xiàn)多見(jiàn)于急性暴發(fā)型重癥患者，出現(xiàn)發(fā)熱，水電解質(zhì)失衡，維生素，蛋白質(zhì)丟失，貧血，體重下降等。
3.體征 左下腹或全腹壓痛，可捫及降結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸呈硬管狀，并有壓痛，有時(shí)腹肌緊張 ，肛診可發(fā)現(xiàn)肛門(mén)括約肌痙攣，指套有黏液或血性黏液分泌物，直腸有觸痛，有者可觸到肝大，此與脂肪肝有關(guān)。

病因

(一)發(fā)病原因
潰瘍性結(jié)腸炎確切病因還不明確，目前關(guān)于本病的病因?qū)W有以下幾個(gè)學(xué)說(shuō)。
感染因素（35%）：已經(jīng)證明某些細(xì)菌和病毒在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，因本病的病理變化和臨床表現(xiàn)與細(xì)菌痢疾非常相似，某些病例糞便中培養(yǎng)出細(xì)菌，部分病例應(yīng)用抗生素治療有效，似乎提示細(xì)菌性感染與本病有關(guān)，1973年Fakmer從6例潰瘍性結(jié)腸炎中培養(yǎng)出巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，1977年Cooper也從中毒性結(jié)腸擴(kuò)張病人體內(nèi)分離出巨細(xì)胞病毒，近年來(lái)的有些研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium paratuberculosis)，副黏液病毒(麻疹 病毒paramyxovirus)，單核細(xì)胞增多性利斯特菌(Listeria moncytogenes)等也可能與潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病 的發(fā)病有關(guān)，因此提出某些細(xì)菌或病毒可能在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，但究竟哪種病原體感染引起本病，感染性病原體是本病的原因還是結(jié)果還需要進(jìn)一步的研究才能確定。
免疫學(xué)因素（28%）：持此觀點(diǎn)的人認(rèn)為自身免疫介導(dǎo)的組織損傷是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要因素之一，有作者發(fā)現(xiàn)某些侵犯腸壁的病原體(如大腸桿菌等)與人體大腸上皮細(xì)胞存在著交叉抗原，當(dāng)機(jī)體感染這些病原體以后，循環(huán)中的自身抗體不僅與腸壁內(nèi)的病原體作用也同時(shí)殺傷了自身的上皮細(xì)胞，近年來(lái)從潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸上皮內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種40KD的抗原，可在激活機(jī)體產(chǎn)生抗結(jié)腸上皮抗體的同時(shí)也激活結(jié)腸上皮表面的補(bǔ)體及抗原抗體復(fù)合物，潰瘍性結(jié)腸炎患者的免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活后，可釋放出多種細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)，促進(jìn)并加重組織的炎癥反應(yīng)，有報(bào)告CD95(TNF類(lèi))所介導(dǎo)的結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制中的作用，發(fā)現(xiàn)在潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸炎癥區(qū)域及其相鄰的非炎癥區(qū)域均發(fā)生了CD95-CD95L所介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，推論其可能是潰瘍性結(jié)腸炎蔓延的可能原因之一。
此外，近年來(lái)也有報(bào)告指出，機(jī)體循環(huán)中的抗體和T淋巴細(xì)胞與潰瘍性結(jié)腸炎患者腸上皮細(xì)胞內(nèi)的熱休克 蛋白(heat shock protein，HSP)相作用，產(chǎn)生了腸上皮的損傷，在潰瘍性結(jié)腸炎患者有關(guān)T，B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定結(jié)果，血白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率測(cè)定結(jié)果均提示本病與細(xì)胞免疫學(xué)方面的改變有關(guān)。
遺傳因素（15%）：一些資料表明，潰瘍性結(jié)腸炎與遺傳因素密切相關(guān)，種族差異表現(xiàn)在白種人的發(fā)病率明顯高于黑種人，亞洲人的發(fā)病率最低，其中白種人的猶太人發(fā)病率比非猶太人高2～4倍，而在有色人種大約少50%，單卵雙生雙胞胎發(fā)病率比雙卵雙生者高，同時(shí)有作者報(bào)告在潰瘍性結(jié)腸炎患者的組織相關(guān)抗原HLA-DR2較正常人增多，日本學(xué)者近來(lái)報(bào)告在潰瘍性結(jié)腸炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了與之有關(guān)的特異基因表現(xiàn)型P-ANCA(peinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody)明顯高于正常人群。
精神因素（15%）：精神因素在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中的作用可能與精神障礙引起自主神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致腸壁炎癥及潰瘍形成有關(guān)，但有作者將潰瘍性結(jié)腸炎患者與正常人群進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在疾病發(fā)作時(shí)并沒(méi)有明顯的精神誘因，相反，因潰瘍性結(jié)腸炎而行結(jié)腸切除術(shù)后，病人原有的精神上的病態(tài)如抑郁癥 ，焦慮，緊張多疑等癥狀有顯著改善，似乎說(shuō)明精神因素不是引起本病的原因，更像是本病引起的后果。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病變部位 潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，以直腸和乙狀結(jié)腸多見(jiàn)，也可累及升結(jié)腸和結(jié)腸的其他部位，或累及整個(gè)結(jié)腸，少數(shù)全結(jié)腸受累并可侵及末端回腸，受累的腸管多限于距回盲瓣10cm以內(nèi)的末端回腸，北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院外科1組78例潰瘍性結(jié)腸炎資料中，累及全結(jié)腸者38例，占48.7%;直腸和乙狀結(jié)腸32例(41%);回腸，盲腸及升結(jié)腸受累8例，占10.2%;單獨(dú)侵及回腸者5例(6.4%)。
2.病理形態(tài)
(1)大體形態(tài)：潰瘍性結(jié)腸炎是以黏膜為主的炎癥，其并發(fā)癥較克羅恩病少，所以潰結(jié)因并發(fā)癥手術(shù)切除的標(biāo)本沒(méi)有克羅恩病多，漿膜層一般完整，外觀光滑，光澤，血管充血，腸管縮短，以遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸最明顯，一般看不到纖維組織增生;腸管黏膜表面有顆粒感，質(zhì)脆，廣泛充血和出血，有多個(gè)淺表性潰瘍，沿結(jié)腸帶呈線狀分布或呈斑塊狀分布，嚴(yán)重者可見(jiàn)黏膜大片剝脫，甚至暴露出肌層，黏膜病變呈連續(xù)性，從直腸或乙狀結(jié)腸開(kāi)始，常常遠(yuǎn)段重，近段輕;左半結(jié)腸重，右半結(jié)腸輕，黏膜表面還可見(jiàn)到許多大小不等，形態(tài)各異的炎性息肉，以結(jié)腸多見(jiàn)，直腸則較少見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)到炎性息肉相互粘連而形成的黏膜橋。
(2)組織形態(tài)：黏膜和黏膜下層高度充血，水腫 ，炎性細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，初起炎癥限于黏膜，在上皮和腺體受損后炎癥可發(fā)展到黏膜下層，一般不累及肌層和漿膜層，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)腸上皮，可導(dǎo)致隱窩炎和隱窩膿腫 ，上皮細(xì)胞增殖，杯狀細(xì)胞減少或消失，小潰瘍多位于黏膜層，呈彌漫性分布，底部可達(dá)黏膜下層，極少累及全層;潰瘍底僅見(jiàn)薄層肉芽組織。
肉眼觀察經(jīng)過(guò)修復(fù)達(dá)到完全緩解的病例，其結(jié)腸黏膜難與正常黏膜區(qū)別，但病理學(xué)檢查仍有異常改變，表現(xiàn)為腺管不規(guī)則，且有分支;杯狀細(xì)胞增多，細(xì)胞增大，潘氏細(xì)胞化生，因而，潰瘍性結(jié)腸炎最主要的病理變化為：①?gòu)浡赃B續(xù)性黏膜炎癥;②黏膜潰瘍;③隱窩膿腫;④假性息肉;⑤特殊細(xì)胞變化，潘氏細(xì)胞增生，杯狀細(xì)胞減少。

預(yù)防

減少過(guò)敏食物及損傷腸道藥物的攝入，減少精神負(fù)擔(dān)和精神創(chuàng)傷，避免感染疾病發(fā)生，保持較長(zhǎng)的維持治療，可減少?gòu)?fù)發(fā)。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查
1.糞便檢查：活動(dòng)期以糊狀黏液，膿血便最為常見(jiàn)，鏡下檢查有大量的紅細(xì)胞，膿細(xì)胞，其數(shù)量變化常與疾病的病情相關(guān)，涂片 中常見(jiàn)到大量的多核巨噬細(xì)胞，潰瘍性結(jié)腸炎患者大便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，為了避免因口服鐵劑或飲食引起大便隱血試驗(yàn)呈假陽(yáng)性，可以采用具有較高特異性的抗人血紅蛋白抗體作檢查，糞便病原學(xué)檢查有助于排除各種感染性結(jié)腸炎，容易混淆的病原體包括痢疾桿菌，結(jié)核桿菌，空腸彎曲桿菌，沙門(mén)菌，賈蘭鞭毛蟲(chóng)等，其次為阿米巴原蟲(chóng)，難辨梭狀桿菌，沙眼衣原體 ，巨細(xì)胞病毒，性病性淋巴肉芽腫病毒，單純性皰疹病毒，Norwalk病毒，組織胞漿菌，芽生菌，隱球菌，耶爾森小腸結(jié)腸炎桿菌等。
2.血沉(ESR)：潰瘍性結(jié)腸炎患者在活動(dòng)期時(shí)，ESR常升高，多為輕度或中度增快，常見(jiàn)于較重病例，但ESR不能反應(yīng)病情的輕重。
3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但在急性活動(dòng)期，中，重型患者中可有輕度升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞中毒顆粒。
4.血紅蛋白：50%～60%患者可有不同程度的低色素性貧血。
5.C反應(yīng)蛋白(CRP)：正常人血漿中僅有微量C反應(yīng)蛋白，但輕度炎癥也能導(dǎo)致肝細(xì)胞合成和分泌蛋白異常，因此，CRP可鑒別功能性與炎癥性腸病，損傷16h CRP可先于其他炎性蛋白質(zhì)升高，而纖維蛋白原和血清黏蛋白則在24～48h后才升高，在Crohn患者，CRP較潰瘍性結(jié)腸炎患者高，提示兩者有著不同的急性反應(yīng)相，IBD有活動(dòng)時(shí)，CRP能反應(yīng)患者的臨床狀態(tài)，需要手術(shù)治療的患者CRP常持續(xù)升高;在病情較嚴(yán)重的患者，若CRP高時(shí)，對(duì)治療的反應(yīng)則緩慢，該試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉，較適合在基層醫(yī)院使用。
6.免疫學(xué)檢查：一般認(rèn)為免疫學(xué)指標(biāo)有助于對(duì)病情活動(dòng)性進(jìn)行判斷，但對(duì)確診本病的意義則有限，在活動(dòng)期，血清中IgG，IgA和IgM可升高，T/B比率下降，在Crohn病和一些潰瘍性結(jié)腸炎患者中，白介素-1(IL-1)和白介素-1受體(IL-1R)的比值較正常人和其他炎癥患者為高，炎癥性腸病的組織中IL-1含量增加，而且其含量與病變的活動(dòng)性成正比，有資料表明，炎癥性腸病中巨噬細(xì)胞處于高度活躍狀態(tài)，并分泌TNF-α，而測(cè)定TNF對(duì)了解IBD患者病變的程度與活動(dòng)度具有重要意義。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查：X線檢查一直是診斷潰瘍性結(jié)腸炎的重要方法，即使結(jié)腸鏡 應(yīng)用后，其在診斷和鑒別診斷方面仍具有獨(dú)有的價(jià)值，是潰瘍性結(jié)腸炎診斷的重要措施。 (1)腹部平片 ：在臨床上已很少應(yīng)用腹部平片診斷潰瘍性結(jié)腸炎，其最重要的價(jià)值在于診斷中毒性巨結(jié)腸，對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者應(yīng)每隔12～24h作一次腹部平片檢查，以監(jiān)測(cè)病情變化，X線表現(xiàn)為結(jié)腸橫徑超過(guò)5.5cm，輪廓可不規(guī)則，可出現(xiàn)“指壓跡”征。 (2)鋇劑灌腸檢查：鋇灌腸檢查是潰瘍性結(jié)腸炎診斷的主要手段之一，但X線檢查對(duì)輕型或早期病例的診斷幫助不大，氣鋇雙重對(duì)比造影明顯優(yōu)于單鋇劑造影，有利于觀察黏膜水腫和潰瘍，X線主要表現(xiàn)為： ①黏膜皺襞粗亂或有細(xì)顆粒變化，有人形象地描述為“雪花點(diǎn)”征，即X線示腸管內(nèi)充滿細(xì)小而致密的鋇劑小點(diǎn)。 ②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。 ③腸管縮短，結(jié)腸袋消失呈管狀，初期所見(jiàn)為腸壁痙攣收縮，結(jié)腸袋增多，黏膜皺襞增粗紊亂，有潰瘍形成時(shí)，可見(jiàn)腸壁邊緣有大小不等的鋸齒狀突起，直腸和乙狀結(jié)腸可見(jiàn)細(xì)顆粒狀改變，后期由于腸壁纖維組織增生以致結(jié)腸袋消失，管壁變硬，腸腔變窄，腸管縮短，呈水管狀，有假息肉形成時(shí)，可見(jiàn)腸腔有多發(fā)的圓形缺損。 (3)腸系膜上或腸系膜下動(dòng)脈選擇性血管造影 ：血管造影可使病變部位的細(xì)小血管顯影，對(duì)本病的診斷可提供有力幫助，典型表現(xiàn)可見(jiàn)腸壁動(dòng)脈影像有中斷，狹窄及擴(kuò)張，靜脈像早期則顯示高度濃染，而毛細(xì)血管像顯示中度濃染。
2.CT和MRI檢查 以往CT很少用于腸道疾病的診斷，而近幾年隨著技術(shù)的提高，CT可模擬內(nèi)鏡的影像學(xué)改變用于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷，表現(xiàn)有： (1)腸壁輕度增厚。 (2)增厚的腸壁內(nèi)可顯示有潰瘍。 (3)增厚的結(jié)腸壁內(nèi)，外層之間呈環(huán)狀密度改變，似“花結(jié)”或“靶征”。 (4)可顯示潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥，如腸瘺，肛周膿腫，但CT所示腸壁增厚為非特異性改變，且不能發(fā)現(xiàn)腸黏膜的輕微病變和淺表潰瘍，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的診斷存在有一定的局限性。 MRI檢查費(fèi)用昂貴，對(duì)腸道疾病診斷效果差，但在診斷潰瘍性結(jié)腸炎的腸腔外病變和并發(fā)癥方面可能有一定價(jià)值。
3.結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查是診斷潰瘍性結(jié)腸炎最重要的手段之一，既可直接觀察結(jié)腸黏膜的變化，可確定病變的基本特征和范圍，又能進(jìn)行活組織檢查，因此，可以大大提高診斷潰瘍性結(jié)腸炎的準(zhǔn)確率，對(duì)本病的診斷有重要價(jià)值，此外，在潰瘍性結(jié)腸炎癌變監(jiān)測(cè)過(guò)程中也起著十分重要作用，但病變嚴(yán)重并疑將穿孔，中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腹膜炎或伴有其他急腹癥時(shí)，應(yīng)列為結(jié)腸鏡檢查的禁忌證，內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)改變主要表現(xiàn)為糜爛，潰瘍和假息肉形成，表現(xiàn)為：黏膜多發(fā)性淺表潰瘍，伴充血，水腫，病變多從直腸開(kāi)始，呈彌漫性分布;黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血;病變反復(fù)發(fā)作者可見(jiàn)到假息肉，結(jié)腸袋消失，腸壁增厚等表現(xiàn)。
(1)在活動(dòng)期，受累的同一腸段的改變幾乎均勻一致，初期主要是黏膜充血，水腫，血管紋理紊亂，模糊，半月襞增厚，腸管常呈痙攣狀態(tài);隨后黏膜面變粗糙，出現(xiàn)彌漫分布，大小較一致的細(xì)顆粒，組織變脆，有自然出血或接觸出血，腔內(nèi)有黏液性分泌物;進(jìn)一步發(fā)展則黏膜出現(xiàn)糜爛，伴有許多散在分布的黃色小斑，乃隱窩膿腫形成后膿性分泌物附于腺管開(kāi)口所致;而后黏膜面形成許多潰瘍，潰瘍較小而表淺，針頭樣，線形或斑片狀，形態(tài)不規(guī)則，排列無(wú)規(guī)律，圍繞腸管縱軸和橫軸相互交錯(cuò)，這是潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下的重要特征，周?chē)つひ嘤忻黠@充血糜爛等炎性反應(yīng)，幾乎無(wú)正常殘存黏膜可見(jiàn)。
(2)在緩解期，內(nèi)鏡的主要表現(xiàn)為黏膜萎縮和炎癥性假息肉，因本病的病理改變一般不超過(guò)黏膜下層，所以不形成纖維化和瘢痕，可完全恢復(fù)正常，病情較輕者，炎癥消退后腸黏膜充血，水腫也逐漸消失，潰瘍縮小呈細(xì)線狀或愈合消失，滲出物吸收;慢性持續(xù)型或復(fù)發(fā)緩解型病例，腸黏膜出現(xiàn)萎縮性改變，色澤變得蒼白，血管紋理紊亂，黏膜正常光澤喪失，略顯干燥，殘存黏膜小島可因上皮和少量纖維組織增生可形成假性息肉，假性息肉多少不定，大小不等，可有蒂或無(wú)蒂，黏膜橋是潰瘍反復(fù)發(fā)作向下掘進(jìn)，而邊緣上皮不斷增生，在潰瘍上相對(duì)愈合連接，兩端與黏膜面連接而中間懸空的橋狀形態(tài)而形成的，并非潰瘍性結(jié)腸炎所特有。
(3)在晚期，嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎者，可出現(xiàn)結(jié)腸袋消失，腸管縮短，腸腔狹窄，黏膜面粗糙呈蟲(chóng)咬樣，形成X線上所謂鉛管樣結(jié)腸。
暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎是引起中毒性巨結(jié)腸最常見(jiàn)的原因，內(nèi)鏡檢查 可見(jiàn)病變累及全結(jié)腸，正常形態(tài)消失，腸腔擴(kuò)大，結(jié)腸袋和半月襞均消失，黏膜明顯充血，糜爛，出血并見(jiàn)潰瘍形成，大片黏膜剝脫，因腸壁菲薄，必須指出爆發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎并中毒性巨結(jié)腸時(shí)應(yīng)禁忌內(nèi)鏡檢查，否則極易引起穿孔或使病變進(jìn)一步加重。 結(jié)腸鏡下活體組織學(xué)檢查呈炎性反應(yīng)，可根據(jù)隱窩結(jié)構(gòu)，固有層內(nèi)的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度及炎癥的分布，來(lái)區(qū)分急性與慢性病變，以糜爛，潰瘍，隱窩膿腫，腺體異常排列，杯狀細(xì)胞減少及上皮的變化較常見(jiàn)，隱窩形狀不規(guī)則，擴(kuò)張或分支是慢性潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)，也可有隱窩萎縮，使黏膜面變形，固有層中可見(jiàn)中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，漿細(xì)胞 等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，也可見(jiàn)帕內(nèi)特細(xì)胞(潘氏細(xì)胞)化生。 依內(nèi)鏡所見(jiàn)，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性分級(jí)方法頗多，其中Miner分級(jí)法為較多學(xué)者所采用。 0級(jí)：黏膜蒼白，血管網(wǎng)清晰，呈分支狀，黏膜下見(jiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)，其表面黏膜正常。
Ⅰ級(jí)：黏膜尚光滑，但充血，水腫，折光增強(qiáng)。
Ⅱ級(jí)：黏膜充血，水腫，呈顆粒狀，黏膜脆性增加，接觸易出血或散在自發(fā)性出血點(diǎn)。
Ⅲ級(jí)：黏膜明顯充血，水腫，粗糙，明顯自發(fā)性出血和接觸性出血，有較多炎性分泌物，多發(fā)性糜爛與潰瘍形成。
4.超聲顯像 因腸腔內(nèi)氣體和液體的干擾，超聲顯像難以得到滿意的結(jié)果，因此，超聲顯像被認(rèn)為不適合于胃腸疾病的檢查，但仍有學(xué)者致力于超聲在胃腸疾病診斷中應(yīng)用價(jià)值的探索，研究者提出潰瘍性結(jié)腸炎的主要超聲征象是腸壁增厚，范圍在4～10mm(正常為2～3mm);同時(shí)可顯示病變的部位，范圍和分布特點(diǎn)。

治療

(一)治療
1.內(nèi)科治療 由于本病病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，內(nèi)科治療的目的是控制急性發(fā)作、緩解病情、減少?gòu)?fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。目前尚不能使疾病根治，其治療依病變范圍和嚴(yán)重程度而定，主要包括一般治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、對(duì)癥治療和藥物治療。藥物治療包括氨基水楊酸類(lèi)，如柳氮磺吡啶和美沙拉秦(5-氨基水楊酸)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥和中醫(yī)中藥。近年來(lái)內(nèi)科治療新進(jìn)展主要包括以下方面：腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即要素飲食的應(yīng)用;新型5-氨基水楊酸制劑的應(yīng)用;其他新劑型的應(yīng)用;免疫抑制藥的應(yīng)用。
(1)一般治療：
①由于本病與胃腸道營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系密切，患者可能存在多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，如蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)和微量元素等，而營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)又影響藥物治療的效果。因此，近年來(lái)無(wú)脂無(wú)渣的要素飲食已成為其重要的輔助治療方法，應(yīng)給以易消化、少纖維、富營(yíng)養(yǎng)的食物，避免牛奶及乳制品。發(fā)作期給以流汁飲食，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，通過(guò)靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療，使腸道獲得休息。
②暴發(fā)型和急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息，精神過(guò)度緊張者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥;腹痛或腹瀉明顯者可給予少量阿托品、山莨菪堿(654-2)等藥物，但大劑量使用有引起急性結(jié)腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)。
③有貧血、失水、營(yíng)養(yǎng)不良等重癥或久病患者，應(yīng)酌情輸血、補(bǔ)液及全身性支持治療。應(yīng)用蛋白合成激素能改善一般狀況，增進(jìn)食欲，加速潰瘍愈合。尤應(yīng)注意水及電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充多種維生素，有利于病變恢復(fù)和改善全身狀況。
(2)藥物：
①磺胺類(lèi)：首選胃腸道不易吸收的磺胺類(lèi)藥，其中以柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)效果最佳。本藥在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為磺胺吡啶及美沙拉秦，后者是主要有效成分，對(duì)結(jié)腸壁組織有特殊親和力，具有消炎作用。新型5-氨基水楊酸制劑主要有兩種：一種含腸溶包膜，可使藥物延遲釋放，如美沙拉秦(艾迪莎);另一種為緩釋劑型，如美沙拉秦(頗得斯安)，其在胃腸道釋放呈時(shí)間依賴性，從十二指腸開(kāi)始一直到結(jié)腸。無(wú)論是控釋劑型還是緩釋劑型，其結(jié)腸內(nèi)藥物濃度均明顯高于小腸內(nèi)藥物濃度。美沙拉秦(5-氨基水楊酸)主要用于輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)期和緩解期的治療。特別可用于對(duì)柳氮磺吡啶不能耐受或過(guò)敏的患者。氨基水楊酸類(lèi)藥物的療效取決于病變部位的藥物濃度，因此近年來(lái)對(duì)遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者主張采用局部藥物治療，如藥物灌腸或者栓劑治療，可取得較好的療效而副作用明顯降低。特別是美沙拉秦(5-氨基水楊酸)栓劑對(duì)直腸肛門(mén)炎癥具有良好的療效而副作用輕微。
②抗生素：有繼發(fā)感染者可用青霉素、氯霉素、慶大霉素、頭孢菌素等，為了避免加重胃腸道癥狀，一般選擇靜脈用藥。甲硝唑或替硝唑可抑制腸道厭氧菌，并有免疫抑制、影響白細(xì)胞趨化等作用。認(rèn)為該藥可明顯減輕里急后重癥狀，對(duì)有肛周疾病和瘺管的患者療效明顯。每次0.4g，3次/d，口服，療程3～6個(gè)月，病程1年以上者有效率在60%～70%。
③糖皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)素(促腎上腺皮質(zhì)激素)：近期療效較好，有效率可達(dá)90%，能抑制炎癥和免疫反應(yīng)，緩解中毒癥狀。一般適用于磺胺類(lèi)藥物治療無(wú)效、急性發(fā)作期或暴發(fā)型病例，但并發(fā)腹膜炎或有腹腔內(nèi)膿腫形成者不宜應(yīng)用。一般可用潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg/d，分3～4次口服。病情控制后逐漸減量至10～15mg/d，通常維持半年左右后停藥，為減少停藥后的復(fù)發(fā)，在減量過(guò)程中或停藥后給以美沙拉秦(5-ASA)口服。暴發(fā)型和嚴(yán)重發(fā)作期，可靜脈滴注促腎上腺皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素，一般前者療效較佳，用量為25～50U/d;氫化可的松的用量是200～300mg/d，或甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉)40～80mg/d，療程一般為10～14天，在病情控制后逐漸減量，以后可口服潑尼松(強(qiáng)的松)等制劑維持。
④免疫調(diào)節(jié)藥：對(duì)少數(shù)糖皮質(zhì)激素治療不敏感或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素產(chǎn)生依賴的患者，可考慮使用免疫抑制藥。免疫調(diào)節(jié)藥巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤均可選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，但發(fā)揮作用緩慢，通常在用藥3～6個(gè)月后出現(xiàn)療效，但副作用較大。對(duì)磺胺藥和皮質(zhì)激素治療無(wú)效者可謹(jǐn)慎試用。6-巰基嘌呤的用量為1.5mg/(kg·d)，分次口服;硫唑嘌呤1.5～2.5mg/(kg·d)，分次口服，療程約1年。若與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，兩者劑量應(yīng)相應(yīng)減少。環(huán)孢素對(duì)骨髓無(wú)抑制作用，對(duì)重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎效果較好，多用于皮質(zhì)激素治療失敗者，初始劑量為2～4mg/(kg·d)，靜脈持續(xù)滴注，或8mg/(kg·d)口服。
⑤其他藥物：如色甘酸(色甘酸二鈉)可阻止肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞脫顆粒，從而抑制5-羥色氨、慢反應(yīng)物質(zhì)釋放，減少抗原-抗體反應(yīng)，可減輕癥狀;鈣通道阻滯藥，如維拉帕米(異博定)、硝苯地平、桂利嗪等能減少腸道分泌，緩解腹瀉;中藥小檗堿(黃連素)、苦參、白芨、云南白藥、錫類(lèi)散等做局部治療有一定療效。
(3)不同部位或類(lèi)型的潰瘍性結(jié)腸炎的治療：
①潰瘍性直腸炎：
A.起始治療：病變局限于直腸，癥狀多較輕，可采用美沙拉秦(5-氨基水楊酸)栓劑，2～3次/d，或可的松泡沫劑1～2次/d，每次1個(gè)栓劑。若出現(xiàn)栓劑不耐受，如下腹不適、直腸激惹，可改用柳氮磺吡啶(偶氮磺胺吡啶)片或美沙拉秦(5-ASA)口服，2周內(nèi)?？梢?jiàn)效，以后改為維持量。
B.維持治療：美沙拉秦(5-ASA)栓劑用作長(zhǎng)期維持治療較好，每晚1粒，可減少?gòu)?fù)發(fā)。栓劑不耐受者可用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服維持，推薦維持量為柳氮磺吡啶(SASP )2g/d。注意監(jiān)測(cè)血藥濃度、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞。
②左半潰瘍性結(jié)腸炎：起始治療常用美沙拉秦(5-ASA)灌腸劑，每晚4g，若3～4周后癥狀無(wú)緩解，可增量為早、晚各1次?；蚣佑脷浠傻乃?00mg/100ml灌腸，仍無(wú)效或患者難以耐受，可加用或改用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服，先從小劑量開(kāi)始，若可耐受則逐漸加量，如柳氮磺吡啶(SASP) 1g/d或美沙拉秦(5-ASA) 1～1.2g/d，逐漸增至柳氮磺吡啶(SASP)4～6g/d或美沙拉秦(5-ASA )4.8g/d。一旦癥狀緩解，應(yīng)逐漸減量。維持治療常用5-ASA灌腸劑，每次4g，每晚1次或每3晚1次，或用SASP 1～2g/d、5-ASA 1.2～2.4g/d口服維持。長(zhǎng)期用SASP者，應(yīng)補(bǔ)充葉酸。
③右半潰瘍性結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎：起始治療常用柳氮磺吡啶(SASP) 4～6g/d或美沙拉秦 2.0～4.8g/d口服，急性發(fā)作期可加用美沙拉秦(5-ASA)灌腸劑或皮質(zhì)類(lèi)固醇灌腸。一旦癥狀緩解，應(yīng)逐漸停用灌腸劑，并將口服柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)減至維持量。若無(wú)效，可改用潑尼松40～60mg/d口服。注意補(bǔ)充鐵劑，亦可適當(dāng)加止瀉劑緩解癥狀。維持治療用柳氮磺吡啶(SASP) 1～2g/d，或美沙拉秦(5-ASA)1.2～2.4g/d。
④重型或爆發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎：該型患者常有全身癥狀，易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔，需住院觀察治療。迄今為止的主要治療藥物是皮質(zhì)類(lèi)固醇，重癥病例還可點(diǎn)滴免疫抑制藥或行結(jié)腸切除術(shù)，主要措施為胃腸外營(yíng)養(yǎng)以便腸道休息和靜脈用皮質(zhì)類(lèi)固醇。靜脈營(yíng)養(yǎng)同常規(guī)方法，皮質(zhì)類(lèi)固醇可用氫化可的松100mg靜脈輸注，每8小時(shí)1次，或潑尼松龍30mg靜脈輸注，每12小時(shí)1次或甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)16～20mg每8小時(shí)靜脈輸注1次。后兩種藥物較少有鈉潴留和鉀丟失的副作用。效果不明顯時(shí)可聯(lián)用美沙拉秦(5-ASA)灌腸或氫化可的松灌腸，2次/d，亦可聯(lián)用抗生素。對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效者，用小劑量環(huán)孢素2mg/(kg·d)持續(xù)靜滴，可緩解病情，避免緊急結(jié)腸切除術(shù)，并可適當(dāng)減少皮質(zhì)類(lèi)固醇用量。此外，有人采用粒細(xì)胞吸附療法取得較好的療效。粒細(xì)胞吸附療法指從血中除去粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、殺傷性T淋巴細(xì)胞等活化的白細(xì)胞，從而抑制炎癥的療法。粒細(xì)胞吸附器是一種血液濾過(guò)器，內(nèi)部為充填乙酸纖維素的小珠，患者靜脈血由此流過(guò)后，約60%的活化粒細(xì)胞、單核細(xì)胞被吸附。該療法每周1次，每次1h，5次為一療程，由于這是對(duì)癥療法，需定期維持治療。粒細(xì)胞吸附療法可適用于多種炎癥性疾患，其有效率達(dá)58.5%，較皮質(zhì)類(lèi)固醇療效44.2%高，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅8.5%，而皮質(zhì)類(lèi)固醇達(dá)42.9%。
⑤慢性活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎：部分患者對(duì)柳氮磺吡啶(SASP)、美沙拉秦(5-ASA)、皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效，但又不愿手術(shù)治療時(shí)，可用硫唑嘌呤治療，從50mg/d開(kāi)始，逐漸加量，最大量為2mg/(kg·d)。雖有效率達(dá)60%～70%，但起效需3～6個(gè)月，因此，常在治療初期需用潑尼松維持治療至少2個(gè)月才減量。若用巰嘌呤(6-巰基嘌呤)或硫唑嘌呤6個(gè)月后仍無(wú)效，可改用甲氨蝶呤(氨甲喋呤)2.5mg/周口服，逐漸加量至10～15mg/周，亦可25mg/周肌注。需8～10周才見(jiàn)效。
2.外科治療 潰瘍性結(jié)腸炎多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療收到較好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手術(shù)治療，切除病變腸段而獲得根本性治愈。手術(shù)適應(yīng)證包括：
①內(nèi)科治療無(wú)效，長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、喪失勞動(dòng)力，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重影響者。
②結(jié)腸纖維瘢痕狹窄造成梗阻或失去功能而持續(xù)腹瀉者。
③發(fā)生或可能發(fā)生癌變者。
④UC暴發(fā)性發(fā)作或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)短時(shí)(2～3天)內(nèi)科治療無(wú)效者。
⑤出現(xiàn)急性并發(fā)癥者，如結(jié)腸穿孔或?qū)⒁┛?，大量便血?/br>⑥腸外并發(fā)癥尤其關(guān)節(jié)炎不斷加重者。
近10多年來(lái)，由于外科技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，尤其是腹腔鏡和吻合器的廣泛應(yīng)用，外科治療有較大發(fā)展，在治療觀念上有較多的更新，術(shù)后功能不斷改善，患者的生存質(zhì)量提高。手術(shù)方式目前主要包括：回腸、結(jié)腸造口術(shù);結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸肛管吻合術(shù)。但術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)病情，明確病變范圍，合理選用手術(shù)方式。
(1)回腸結(jié)腸造口術(shù)：主要用來(lái)治療中毒性巨結(jié)腸、一般情況極差、不能耐受腸段切除的病例。單純回結(jié)腸造口術(shù)使擴(kuò)張結(jié)腸減壓，待病情好轉(zhuǎn)后行二期腸切除術(shù)。但中毒性巨結(jié)腸腸壁脆弱，縫合極為困難，所以近期該手術(shù)多為一期腸切除術(shù)取代。
(2)全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)(total colectomy and ileorectal anastomosis)：此手術(shù)適用于直腸未發(fā)現(xiàn)病變者，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后排便功能好，是回腸袋肛管吻合術(shù)(ileac pouch-anal anastomosis,IPAA)問(wèn)世前惟一可避免永久回腸造口的手術(shù)。但保留的直腸存在疾病復(fù)發(fā)甚至癌變的可能，故須術(shù)后經(jīng)常隨訪內(nèi)鏡檢查。目前回直腸吻合術(shù)臨床應(yīng)用較少。
(3)結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)(total proctocolectomy with ileostomy)：是最徹底最傳統(tǒng)的手術(shù)。切除了有病變的全部腸管后，雖無(wú)病變復(fù)發(fā)和癌變的后顧之憂，但存在糞便和糞袋處理困難等諸多問(wèn)題，給患者會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期生活上和精神上的負(fù)擔(dān)。
(4)IPAA：近年被廣泛用于治療UC、家族性息肉病及某些直腸良性疾病，是較理想的手術(shù)。IPAA術(shù)是在切除病變的全部直腸黏膜和結(jié)腸，防止疾病復(fù)發(fā)和癌變的基礎(chǔ)上，經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拉出回腸袋與肛管吻合，保留肛門(mén)括約肌和自制排糞功能。盆腔內(nèi)貯存袋的建立是回腸肛管直接吻合的巨大進(jìn)步，大大減少了排便次數(shù)，從而取代了回腸肛管直接吻合術(shù)。
(二)預(yù)后
國(guó)內(nèi)潰瘍性結(jié)腸炎以慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型為多，輕癥及緩解期長(zhǎng)者預(yù)后較好，病變只局限于直腸者預(yù)后良好。年過(guò)60歲或20歲以下者，病情往往較嚴(yán)重，常有并發(fā)癥，低血鉀、低蛋白血癥、病變范圍又廣者，預(yù)后差。伴關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊椎炎并不影響預(yù)后。并發(fā)結(jié)腸穿孔或大出血時(shí)，預(yù)后較差;病程超過(guò)10年者，癌變率較高。 潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)治療方法 　　治療原則主要是保持和增強(qiáng)心的代償功能，一方面應(yīng)避免心過(guò)度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦須注意動(dòng)靜結(jié)合，適應(yīng)作一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心的儲(chǔ)備能力。
適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。
孔氏特效驗(yàn)方館的風(fēng)心康復(fù)湯　　基本方：制草氏30g，黨參30g，麥冬12g，玉竹15g，制寸子10g，茯苓30g，制牟大30g，甲珠20g，澤蘭20g，制與又20g，車(chē)前子20g(包煎)，葶藶子15g，百部10g，冬蟲(chóng)夏草1g，制草今15g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，浮小麥60g，焦三仙各15g，炮姜10g，焦術(shù)10g。
服用：水煎服，每付煎3次，兌一塊，分3次服，每日服3次，15付一個(gè)療程。 潰瘍性結(jié)腸炎西醫(yī)治療方法
潰瘍性結(jié)腸炎是一個(gè)局限在結(jié)腸粘膜和粘膜下層的疾病。這與結(jié)腸克隆病的腸壁內(nèi)炎癥性變化有鮮明區(qū)別，后者在肉芽腫樣炎性過(guò)程中腸壁各層均受累。但潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)所見(jiàn)的病理變化是非特異性的，也可在細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性結(jié)腸炎中見(jiàn)到。

護(hù)理

①健脾止瀉糕：
鮮山藥250克、赤小豆150克，芡實(shí)米30克、白扁豆20克、茯苓20克、烏梅4枚、果料及白糖適量。制法：赤小豆成豆沙加適量白糖。茯苓、白扁豆、芡實(shí)米共研成細(xì)末、加少量水蒸熟。鮮山藥去皮蒸熟加入上粉，拌勻成泥狀，在盤(pán)中一層鮮山藥粉末泥，一層豆沙，約6-7層，上層點(diǎn)綴適量果料，上鍋再蒸。烏梅、白糖熬成膿汁，澆在蒸熟的糕上。分食之有健脾止瀉之功。
②百合粥：
芡實(shí)、百合各60克。上兩味藥放入米粥內(nèi)同煮成粥，主治脾虛泄瀉。
③紫莧菜粥：
紫莧菜100克，白米50克，先用水煮莧菜，取汁去滓，用汁煮米成粥，晨起做早餐服之。
④銀花紅糖茶：
銀花30克，紅糖適量，泡水飲用。
⑤石榴皮紅糖茶：
石榴皮1-2個(gè)，紅糖適量，泡水飲用。
⑥車(chē)前草60克，灶心土60克，生姜3克，水煎服。